医師国家試験 過去問 第115回B問題（解説なし）

1 リスクファクターと疾患の組合せで正しいのはどれか。

2 医療面接において解釈モデルを尋ねる目的として正しいのはどれか。

3 医師法に規定されないのはどれか。

4 関節リウマチの関節外症状としてみられないのはどれか。

5 セカンドオピニオンについて正しいのはどれか。

6 ランダム化比較試験〈RCT〉について正しいのはどれか。

7 膵臓癌の終末期で入院している52歳の患者の在宅医療について誤っているのはどれか。

8 妊娠、分娩、産褥期における母体血中ホルモン値の変化(別冊No.1)を別に示す。実線Aが表しているのはどれか。ただし、各線はa〜eのいずれかに該当する。

9 子宮内膜症を強く疑う所見はどれか。

10 24時間蓄尿検査で摂取量が評価できるのはどれか。

11 研修医がコンサルテーションを依頼するときの配慮で適切でないのはどれか。

12 貧血を認める患者の爪の写真(別冊No.2)を別に示す。

考えられるのはどれか。

13 高齢者の嚥下障害の原因とならないのはどれか。

14 両側下肢に痙縮を呈する患者の歩容はどれか。

15 急性咳嗽の原因として頻度が高いのはどれか。

16 終末期における意思決定のプロセスについて正しいのはどれか。

17 疾患と症状の組合せで可能性が低いのはどれか。

18 強迫性障害の患者にみられる強迫行為について正しいのはどれか。

19 左室にかかる前負荷が低下するのはどれか。

20 採取した血液を容器に分注する際、検体量の不足による測定値への影響が大きいのはどれか。

21 生命の危険はないが、虐待が疑われる児童が来院した際に、まず通報すべき機関はどれか。

22 腹部の触診で呼吸に応じて移動する腫瘤はどれか。

23 市中肺炎に対する抗菌薬適正使用の原則について、適切なのはどれか。

24 肝硬変患者の肝性脳症の誘因とならないのはどれか。

25 繰り返す突然の発汗、日中の疲労感と動悸を主訴にした54歳の女性において、上昇していると考えられるホルモンはどれか。

26 82歳の男性。発熱、嘔吐および水様下痢を主訴に来院した。3日前から38℃前後の発熱、嘔吐および1日8回の水様下痢が持続しているという。経口水分摂取が困難であるため入院した。入院時検査で便中ノロウイルス抗原が陽性であった。診察にあたり、①アルコール手指消毒を行ったのち、②ビニールガウンを着用し、③プラスチック手袋を着用した。その後腹部の聴診と触診を行った。診察後はプラスチック手袋とビニールガウンを外し、④聴診器を白衣のポケットにしまい、⑤石けんと流水での手洗いを行った。

下線部のうち感染対策として誤っているのはどれか。

27 82歳の男性。気が遠くなることを主訴に来院した。日常の活動度は最大でも5分程度の杖歩行である。2か月前に行った健康診断で心房細動を初めて指摘されたが、症状に乏しいため医療機関を受診していなかった。昨日、家の中で一時的に意識が遠のき転倒するというエピソードが2回あった。心配になった家人に連れられて来院した。来院時の意識は清明。脈拍96/分、不整。血圧136/78mmHg。呼吸数16/分。SpO₂97%(room air)。心音と呼吸音とに異常を認めない。

この時点で行う検査として適切でないのはどれか。

28 63歳の男性。病院の待合室で倒れているところを医療スタッフが発見した。患者の意識と自発呼吸はなく、頸動脈は触知できなかった。心停止状態と判断し、心肺蘇生を開始した。すぐに心電図モニターを装着し、胸骨圧迫を一時中断してモニター画面を確認すると、心拍数20/分の波形がみられた。このとき、患者の意識はないままで、頸動脈も触知できなかった。

次に行うべき処置はどれか。

29 60歳の男性。突然起こった激しい後頭部痛、悪心および嘔吐を主訴に来院した。症状出現後、後頭部痛は少しやわらいだが、市販の鎮痛薬を服薬しても継続したため受診した。来院時、意識は清明で項部硬直は認めなかった。頭部CT(別冊No.3)を別に示す。

診断として最も考えられるのはどれか。

30 2歳の男児。発熱、咳嗽および喘鳴を主訴に母親に連れられて来院した。数日前から鼻汁と咳嗽を認め、今朝から発熱が出現し、息苦しそうであったため受診した。意識は清明。①体温37.8℃。②脈拍120/分、整。③呼吸数48/分。④SpO₂98%(room air)。⑤毛細血管再充満時間1秒。呼気性喘鳴を聴取する。顔色はやや不良で、口唇チアノーゼは認めない。咽頭発赤を認める。胸骨上部と肋間に陥没呼吸を認める。

下線部のうち緊急性が高いことを示唆するのはどれか。

31 42歳の男性。発熱と咳嗽を主訴に来院した。3日前から38℃台の発熱と咳嗽が出現した。昨日から黄色調の喀痰も伴い、症状が悪化してきたため受診した。3年前に高血圧症と診断され、降圧薬の内服治療を受けている。意識は清明。体温38.2℃。脈拍98/分、整。血圧126/68mmHg。呼吸数26/分。SpO₂93%(room air)。眼瞼結膜は蒼白。心雑音を聴取しない。右下側胸部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見:赤血球290万、Hb8.2g/dL、Ht26%、白血球54,300(芽球95%、分葉核好中球1%、単球1%、リンパ球3%)、血小板3.2万。血液生化学所見:総蛋白7.8g/dL、アルブミン3.3g/dL、AST38U/L、ALT20U/L、LD1,863U/L(基準120〜245)、ALP288U/L(基準115〜359)、尿素窒素35mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL。CRP12mg/dL。喀痰Gram染色でGram陽性双球菌を認める。尿中肺炎球菌迅速抗原検査が陽性である。胸部エックス線写真で右中下肺野に浸潤影を認める。

この患者の診療録を作成するにあたり、プロブレムリストにあげるプロブレムとして適切でないのはどれか。

32 A 60-year-oldman presented with sensory disturbance of his fingers and toes.He lived alone and drank alcohol every day.The amount of his alcohol intake was over 60g/day.He had muscle weakness and burning sensation of his extremities.Examinations showed nystagmus and heart failure.

Which one of the following vitamins is related to his symptoms?

33 26歳の男性。研修医。診療中にHIV抗原・抗体陽性者の体液に曝露したことを指導医に報告してきた。オートバイの転倒事故による多発外傷で救急搬送された38歳の男性患者の診療をした。意識障害のため当初は患者の基本情報がなかったが、駆け付けた患者家族によりHIV感染者であることが判明した。事実が判明するまでに、研修医は気管挿管、末梢静脈路の確保、血液検体採取、尿道カテーテル留置を行った。いずれも標準予防策として手袋、サージカルマスク及びプラスチックエプロンを着用した。針刺しなどの受傷はないが、尿道カテーテル留置の際に腕の皮膚に患者の尿が飛散した。

研修医に対する指導医の対応として誤っているのはどれか。

34 4歳の男児。1週間持続する咳嗽を主訴に母親に連れられて来院した。母親と診察医との会話を示す。

医師:

｢今日はどうされましたか｣

母親:

｢咳が1週間続いているのできました｣

医師:

｢①症状について詳しく教えてください｣

母親:

｢咳は夜寝ているときと明け方が多いです。日中はあまり出ていません。咳とともに胸のあたりがゼーゼーいっている感じがします｣

医師:

｢②熱や鼻汁はありますか｣

母親:

｢ありません｣

医師:

｢③周囲に同じような症状の人はいますか｣

母親:

｢いません｣

医師:

｢④食べ物や薬のアレルギーはありますか｣

母親:

｢卵アレルギーがあります｣

医師:

｢⑤ご両親にアレルギーはありますか｣

母親:

｢私がアトピー性皮膚炎です｣

医師:

｢それでは診察しましょう｣

下線部の質問の中で開放型質問はどれか。

35 68歳の女性。黄疸を主訴に来院した。2週前から6怠感を自覚し、1週前に感冒症状があり市販の総合感冒薬を服用した。昨日、家族から眼の黄染を指摘されたため受診した。50歳台から2型糖尿病で内服治療中である。意識は清明。体温36.7℃。脈拍76/分、整。血圧136/80mmHg。呼吸数12/分。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右季肋部に肝を1cm触知する。血液所見:赤血球413万、Hb13.8g/dL、Ht41%、白血球8,300、血小板20万。血液生化学所見:総蛋白7.1g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン5.9mg/dL、直接ビリルビン4.7mg/dL、AST292U/L、ALT356U/L、LD577U/L(基準120〜245)、ALP693U/L(基準115〜359)、γ-GT352U/L(基準8〜50)、アミラーゼ95U/L(基準37〜160)、尿素窒素34mg/dL、クレアチニン1.3mg/dL、血糖118mg/dL、HbA1c7.8%(基準4.6〜6.2)、総コレステロール226mg/dL、トリグリセリド160mg/dL、Na138mEq/L、K4.3mEq/L、Cl101mEq/L。免疫血清学所見:CRP1.9mg/dL、HBs抗原陰性、HCV抗体陰性。

まず行うべきなのはどれか。

36 38歳の女性。労作時の息切れを主訴に来院した。3日前から通勤のための最寄りの駅までの歩行で息切れを感じるようになった。昨日は歩行中に気が遠くなる感じも出現したため受診した。受診時の心電図(別冊No.4)を別に示す。

胸部の聴診で特徴的に聴取されるのはどれか。

37 82歳の女性。肺炎球菌性髄膜炎のため入院中である。意識障害が遷延しているため、経鼻胃管による経管栄養を開始することになった。意識レベルはJCSⅠ-3からⅡ-10で経過している。体温36.8℃。脈拍76/分。血圧120/80mmHg。呼吸数12/分。SpO₂98%(room air)。日中はベッド上で、半座位で過ごしている。

経管栄養のための経鼻胃管について誤っているのはどれか。

38 59歳の女性。手指の腫脹を主訴に来院した。3週前から急に手指末節が腫脹し、爪甲が隆起し軽度の疼痛を伴うようになったため受診した。数日前から同様の症状が足趾にも生じてきた。関節痛はない。手指の写真(別冊No.5)を別に示す。

精査すべきなのはどれか。

39 68歳の男性。左肩痛を主訴に来院した。2か月前に左肩痛が出現し、増悪したため受診した。喫煙歴は30本/日を40年間、2年前から禁煙している。脈拍60/分、整。血圧120/88mmHg。呼吸数16/分。胸部エックス線写真(別冊No.6A)<及び胸部造影CT(別冊No.6B)を別に示す。経気管支肺生検で肺腺癌と診断された。

認める可能性が高いのはどれか。

40 20歳の女性。四肢の皮疹を主訴に来院した。2週前に手掌に皮疹が出現し、その後下肢に皮疹が広がったため受診した。発熱や盗汗、腹痛や体重減少はない。既往歴として2年前のクラミジアによる骨盤腹膜炎がある。意識は清明。バイタルサインに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側頸部、腋窩および鼠径部にリンパ節腫脹を認める。手掌と足底の皮疹の写真(別冊No.7)を別に示す。血清RPRは陽性である。

病原体はどれか。

41 次の文を読み、41、42の問いに答えよ。

59歳の男性。1時間持続する前胸部痛のために救急車で搬入された。

1. 現病歴:1か月前から階段昇降時に前胸部絞扼感を自覚していたが、安静にすると5分間ほどで消失した。本日早朝に前胸部絞扼感で覚醒した。しばらく我慢していたが次第に増強し、自力で歩けなくなったため救急搬送された。
2. 既往歴:5年前から高血圧症で降圧薬を服用している。
3. 生活歴:自営業。喫煙は20本/日を39年間。飲酒はビールを500mL/日。
4. 現症:意識は清明。身長168cm、体重82kg。体温36.6℃。心拍数104/分、整。血圧160/94mmHg。呼吸数24/分。SpO₂96%(room air)。冷汗を伴い、四肢は冷たい。心雑音はないが、奔馬調律を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
5. 検査所見:心電図では明らかなST-T変化を認めない。

急性心筋梗塞を疑い、心筋トロポニンTを測定することとした。発症からの時間経過から感度は60%、特異度は90%であるとする。この患者の検査前確率を80%と考えたが、結果は陰性であった。

41 陰性結果にもかかわらず急性心筋梗塞である確率はどれか。

42 検査の結果は陰性であったが、担当医は病歴や症状から急性冠症候群である可能性が否定できないと判断し、患者にここまでの状況を説明することとした。

担当医が患者にかける言葉の中で、説明内容に対する患者の理解を確認しているものはどれか。

43 次の文を読み、43、44の問いに答えよ。

36歳の女性。頭痛を主訴に来院した。

1. 現病歴:本日午前7時頃から視界にきらきらした点が現れ、その後に頭痛、悪心が出現したため、同日昼に病院を受診した。頭痛は徐々に出現し、増悪はしていない。21歳時から年に数回同様の頭痛を経験しており、頭痛は毎回1日で改善する。今回よりも強い頭痛を経験したことがあるという。
2. 既往歴:5歳時に急性虫垂炎で手術。
3. 生活歴:喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
4. 家族歴:母が頭痛持ちであった。
5. 現症:意識は清明。身長160cm、体重50kg。体温36.5℃。脈拍72/分、整。血圧126/76mmHg。呼吸数12/分。SpO₂98%(room air)。眼瞼結膜に貧血を認めない。瞳孔は左右差なく、対光反射は迅速。眼球運動に異常は認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直を認めない。四肢の筋力は保たれており、感覚障害も認めない。四肢の腱反射は正常であり、病的反射は認めない。
6. 検査所見:血液所見:赤血球372万、Hb12.2g/dL、Ht40%、白血球6,800、血小板16万。血液生化学所見:AST29U/L、ALT21U/L、LD171U/L(基準120〜245)、ALP350U/L(基準115〜359)、尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL、Na135mEq/L、K4.2mEq/L、Cl98mEq/L。CRP0.1mg/dL。

頭痛に関する文献を調べると、｢突然発症である｣、｢増悪している｣、｢これまで経験した中で最悪の頭痛である｣の3項目について、該当項目数に応じた重篤な原因による頭痛の尤度比が以下のように掲載されていた。

43 この患者が重篤な原因による頭痛を起こしている可能性について、事前確率と比べた事後確率の変化として適切なのはどれか。

44 この頭痛の特徴はどれか。

45 次の文を読み、45、46の問いに答えよ。

43歳の男性。熱傷のため救急車で搬入された。

1. 現病歴:揚げ物の調理中に着衣に着火し、職場の同僚が救急要請した。
2. 既往歴:高血圧症と脂質異常症について食事療法中。
3. 生活歴:飲食店の調理場で働いている。喫煙は10本/日を10年間、飲酒はビールを350mL/日。妻と2人暮らし。
4. 家族歴:両親が高血圧症。
5. 現症:意識レベルはJCSⅡ-10。身長170cm、体重70kg。体温37.1℃。心拍数90/分、整。血圧90/60mmHg。呼吸数36/分。SpO₂93%(リザーバー付マスク10L/分酸素投与下)。頭髪の前面と眉毛が焦げている。顔面、両上肢および胸腹部に、38%〈TBSA total body surface area〉のⅡ〜Ⅲ度熱傷を認める。口腔と咽頭の粘膜には煤が付着していた。嗄声が認められる。
6. 検査所見:血液所見:赤血球550万、Hb17.0g/dL、Ht49%、白血球7,200、血小板30万。血液生化学所見:総蛋白6.1g/dL、AST45U/L、ALT17U/L、LD499U/L(基準120〜245)、尿素窒素22mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL、Na132mEq/L、K4.4mEq/L、Cl99mEq/L。

45 搬入時の輸液として適切なのはどれか。

46 気道熱傷と診断し、気管挿管を行った。

換気を行った際、気管内に正しく挿管が行われていないと判断されるものはどれか。

次の文を読み、47、48の問いに答えよ。

37歳の女性。全身6怠感と頭痛を主訴に来院した。

現病歴:半年前から6怠感を自覚していた。3か月前から頭痛も出現するようになった。1か月前からは起きた時にも強い全身倦怠感があるため、仕事を休むようになった。頭痛の程度は軽いが、2か月前に脇から出てくる自転車に気付かずに接触し、転倒したことがあった。

47 さらに情報を集めるとき、システムレビューに相当する質問はどれか。

さらに医療面接と診察を進めた。

1. 現病歴:頭痛は眼の奥が重く痛むようなものである。3か月前から無月経になっている。食欲も落ちており、体重は半年で3kg低下している。癌なのではないかと心配している。睡眠障害はない。3か月前から便秘が悪化している。
2. 既往歴:特記すべきことはない。
3. 生活歴:会社員。夫と子どもと3人暮らし。喫煙歴と飲酒歴はない。
4. 家族歴:特記すべきことはない。
5. 現症:意識は清明。身長153cm、体重48.2kg。脈拍72/分、整。血圧98/56mmHg。呼吸数16/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。甲状腺腫を認めない。胸部では乳頭の圧迫で白色乳汁分泌を認める。腹部に異常を認めない。両耳側半盲を認める。
6. 検査所見:血液所見:赤血球357万、Hb11.1g/dL、Ht34%、白血球4,200、血小板18万。血液生化学所見:AST21U/L、ALT14U/L、LD146U/L1(基準120〜245)、尿素窒素15mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、血糖78mg/dL、Na131mEq/L、K4.4mEq/L、Cl97mEq/L。内分泌検査所見:ACTH9pg/mL(基準60以下)、コルチゾール1.9μg/dL(基準5.2〜12.6)、TSH0.76μU/mL(基準0.500〜5.00)、FT₃2.27pg/mL(基準2.30〜4.30)、 FT₄0.51ng/dL(基準0.90〜1.70)、LH0.3mIU/mL(基準1.8〜7.6)、FSH4.4mIU/mL(基準5.2〜14.4)、エストラジオール<10pg/mL(基準11〜230)、プロゲステロン0.2ng/mL(基準0.5以下)、プロラクチン198ng/mL(基準15以下)。頭部造影MRIで下垂体腺腫を認める。

48 治療で誤っているのはどれか。

次の文を読み、49、50の問いに答えよ。

52歳の男性。腹部膨満感を主訴に来院した。

1. 現病歴:3週前から腹部膨満感を自覚するようになった。食欲はあるがすぐに満腹を感じ、食事摂取量が減っている。腹痛や悪心はない。便通は毎日あり、便の性状は以前と変わっていない。1か月で体重が1kg減少した。
2. 既往歴:特記すべきことはない。
3. 生活歴:会社員で事務職。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
4. 家族歴:父が高血圧症。母が糖尿病。
5. 現症:意識は清明。身長174cm、体重67kg。体温36.3℃。脈拍76/分、整。血圧124/78mmHg。呼吸数18/分。SpO₂98%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆し、右肋骨弓下に肝を1cm、左肋骨弓下に脾を2cm触知する。臍左側に径8cmの弾性硬の無痛性腫瘤を触知し、可動性や呼吸性移動や拍動を認めない。両側頸部と鼠径部に径2〜3cmのリンパ節を複数触知する。いずれも弾性硬で可動性があり、圧痛はない。下腿に浮腫を認めない。
6. 検査所見:尿所見:蛋白(-)、潜血(-)。血液所見:赤血球452万、Hb14.5g/dL、Ht41%、白血球7,200(好中球68%、好酸球2%、好塩基球0%、単球4%、リンパ球26%)、血小板37万。血液生化学所見:総蛋白6.5g/dL、アルブミン4.0g/dL、総ビリルビン0.3mg/dL、AST18U/L、ALT16U/L、LD765U/L(基準120〜245)、ALP221U/L(基準115〜359)、γ-GT28U/L(基準8〜50)、尿素窒素32mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、血糖98mg/dL、CEA3ng/mL(基準5以下)、CA19-9 12U/mL(基準37以下)。免疫血清学所見:CRP0.1mg/dL、可溶性IL-2受容体5,920U/mL(基準157〜474)。

49 この患者でみられる身体所見はどれか。

50 胸腹部CTで後腹膜、縦隔などにも腫瘤を認めた。

今後の治療方針を確定するために最も重要な検査はどれか。